RESUMEN
CONTEXTO CLÍNICO: La poliquistosis renal es un grupo de enfermedades causadas por mutaciones en un gen único (monogénicas) que lleva al desarrollo de quistes. Los quistes renales se clasifican en quistes hereditarios y adquiridos. Entre las formas hereditarias se describen dos formas: poliquistosis renal autosómica dominante (PQRAD) y poliquistosis renal autosómica recesiva (PQRAR). Ambas afectan al riñón, hígado y al sistema vascular.1 En los últimos años (1996) se logró identificar los dos genes para PQRAD, llamados PKD1 y PKD2. Las células renales tienen proteínas PKD localizadas en el cilio/cuerpo basal, de manera que la pérdida de función en ellas o las anormalidades del cilio en el riñón llevan al desarrollo de los quistes (ciliopatías). La forma PQRAD afecta una de cada 1.000 personas y es la séptima causa de ingreso a diálisis, con una prevalencia de requerimiento de diálisis del 8,7% según el registro de pacientes en diálisis del INCUCAI de Argentina en 2017. Los hijos de padres afectados tienen un 50% de probabilidades de desarrollar la enfermedad. La incidencia anual es de 1.38/100.000 habitantes en Europa y Estados Unidos.3 Aproximadamente el 5% de personas son diagnosticadas a los 5 años de edad, el 16% a los 35, el 40% a los 45 y el 70% a los 55 años. La incidencia de insuficiencia renal aumenta con la edad y afecta aproximadamente al 45% de los pacientes mayores de 60 años con PQRAD. TECNOLOGÍA: Tolvaptan es un antagonista de la vasopresina que bloquea específicamente la unión de la vasopresina-arginina (AVP) a los receptores V2 en las porciones distales de la nefrona. La afinidad de tolvaptan por el receptor V2 humano es 1,8 veces superior a la de la AVP nativa. Produce eliminación de agua sin electrolitos (acuaresis). Bloquea el receptor V2R de la hormona antidiureicica (ADH) , disminuyendo los niveles de cAMP en las células quísticas y disminuye la secreción de fluidos al interior del quiste y la proliferación celular. OBJETIVO: El objetivo del presente informe es evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura del uso de tolvaptan en poliquistosis renal autosómica dominante. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas, en buscadores genéricos de internet, y financiadores de salud. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas (RS), ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias (ETS), evaluaciones económicas, guías de práctica clínica (GPC) y políticas de cobertura de diferentes sistemas de salud. RESULTADOS: Se incluyeron tres ECAs, dos estudios de cohorte, dos ETS, dos evaluaciones económicas, cinco GPC y 11 informes de políticas de cobertura de tolvaptan en poliquistosis renal autosómica dominante. CONCLUSIONES: Evidencia de moderada calidad sugiere que el uso de tolvaptan (antagonista de la vasopresina) en pacientes adultos con poliquistosis renal autosómica dominante con crecimiento renal rápidamente progresivo, podría retardar dicho crecimiento asociado a los quistes y el consecuente empeoramiento de la función renal. Sin embargo, la mayoría de los pacientes que reciben la drogan presentan eventos adversos secundarios frecuentes, como acuaresis (aumento de eliminación de agua renal), poliuria, nicturia, sed, polidipsia, sequedad de boca, diarrea y fatiga y otros menos frecuentes, como hepatotoxicidad. No se encontró evidencia del uso de tolvaptan en pacientes con estadios avanzados de enfermedad renal crónica con filtrados glomerulares menores 30ml/min/1,73 m2 (estadios previos a la necesidad de terapia de reemplazo renal) ni en pacientes que no cumplan con el criterio de crecimiento renal rápidamente progresivo. Las guías de práctica clínica identificadas sugieren su uso en adultos menores 50 años con enfermedad renal crónica, filtrado glomerular mayor 45ml/min/1,73m2 o que tengan una enfermedad que progresa rápidamente (aumento de tamaño y deterioro de función renal) y un volumen renal mayor a 750 ml. Su uso debe realizarse con un seguimiento estrecho por los eventos adversos asociados. Estudios de costo-efectividad provenientes de países de altos ingresos, sugieren que la tecnología no es costo-efectiva para etapas tempranas de la insuficiencia renal y que la población incluida en los ensayos clínicos no concuerda con la de pacientes con estadios avanzados de enfermedad renal crónica.